令和　　年　　月　　日

川口短期大学長　殿

所属・職・氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

令和　　年度科学研究費補助金に関する寄付行為について

科学研究費補助金において購入した備品を下記のとおり、寄付いたします。

記

研究種目	　　　　	
研究課題名	　	
研究期間	　令和　　　年度 ～令和　　　年度	
寄付設備等	　	
寄付年月日	　令和　　年　　月　　　日	
備　　　考